时间:2021-05-18
作者:广东连越律师事务所
连越商业保险法律事务部
连越商业保险法律事务部可为保险公司、保险中介机构、保险消费者保险规划、保险理赔、保险代位追偿等提供顾问、指导和争议解决服务。团队自创建以来,已先后服务多家大型保险公司、保险中介机构(代理、经纪、公估)及其下属分支机构。
裁判要旨:
保险实务中的等待期间条款,系为避免保险人承保实已发生、不符承保要件的危险,致保费收入与保险金支出失衡,原则上应承认其效力。
案情介绍:
丁某向某保险公司投保重大疾病保险,保险合同约定180天等待期,投保70天后丁某被确诊罹患右侧甲状腺乳头状癌。遂向某保险提出理赔申请,某保险公司拒赔,丁某以“1.保险条款约定的180天等待期应属免责条款,保险公司未履行明确说明义务,故该条款不生效。”为由,向法院起诉,诉请某保险公司支付保险金。
代理观点:
保险,保障的是未知风险。依照《保险法》第二条的规定,本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。也就是说,商业保险承保的可保风险要求风险的发生不能是可预知的。意外是不可预知的,所以没有等待期,但是疾病是有先兆的,如果投保人明知将发生疾病,而马上投保从而理赔获利,这种行为,就叫做“逆选择”。
健康保险合同订立时,保险合同中通常会约定在生效的指定时期内,即使发生保险事故,被保险人或受益人也不能获得保险赔偿,如本案保险合同约定的180天,这段时期称为等待期,也称观察期。等待期是保险合同重要且必不可少的规定,是规避带病投保、逆选择的重要手段。
设置等待期的目的是系为避免健康保险合同生效后,于保险人及被保险人均不知情之情况下,因疾病潜伏、症状不明显、发现不易等因素,令保险人承保实已发生、不符承保要件的危险,致保费收入与保险金支出失衡,保险等待期条款的设立基础是为了最大善意契约原则,原则上应承认其效力。
观点延伸:
对于等待期条款,这种情况是最麻烦的,也是产生纠纷最多的情况,具体赔不赔,要看合同条款是怎样定义的。保险监管对此也有一些规定,如对保险产品设置过长的等待期,或通过调整保险金额方式变相延长等待期,或通过等待期内发生风险事故不全额退还所交保险费变相惩罚消费者、损害消费者利益。
对于保险等待期条款是否属于免责条款,实务中,裁判观点也差异很大,在保险法理论界及司法实践中存在一定的争议。由于格式合同的特殊性,《合同法》及《保险法》等相关法律均对其设置了相对严格的规范加以管控。近年来关于格式条款规制法的适用范围,在学界出现了有力的限缩解释。按照这种立场,格式条款规制法仅能适用于格式条款中的附随给付条款,而不能适用于合同核心给付条款。理由是,即便是格式条款的接受方,在交易中也理应关注合同的核心内容,除非他本人不想关注。因此,围绕核心给付条款,格式条款接受方的合同自由并没有受到丝毫的抑制。所以,对于格式合同中的核心给付条款的管控,仍应回归到民法的一般理论,即依据意思表示的瑕疵制度以及显失公平等制度。上述立场在大陆法系的发达国家已经较为成熟。目前我国司法实践中也出现了接受这一立场的倾向。实务中对于保险合同中的等待期条款是否属于不受格式条款规制法管控的核心给付条款?还有待进一步检验。
本文作者 :
周庆元律师
周庆元律师,广东连越律师事务所高级合伙人,连越商业保险法律事务部部长,1993年开始从事律师工作。自1999年起专注保险业法律服务,系广东省保险法律业务领域资深律师。
周庆元律师专注于商业保险、税政管理、婚姻家事、劳动争议、法人治理等法律服务领域,具有丰富的理论知识和实战经验。
周庆元律师多次受省、市律协指派赴广州、深圳、佛山、汕头、东莞等地为各地方律协执业律师、法律院校师生进行保险法律实务宣讲。
周庆元律师拥有独立董事任职资格,还担任广东省律师协会保险法律专业委员会秘书长、广东省律师协会保险法律专家库成员、广东省法学会金融法学研究会理事、广州市律师协会保险法律专业委员会委员、中国广州仲裁委员会仲裁员、广州市经济法学会司法实践工作委员会主任等社会职务。曾荣获广东省律师协会优秀委员、广州市律师协会理论成果一等奖、三等奖等奖项和荣誉。
连越商业保险法律事务部可为保险公司、保险中介机构、保险消费者保险规划、保险理赔、保险代位追偿等提供顾问、指导和争议解决服务。团队自创建以来,已先后服务多家大型保险公司、保险中介机构(代理、经纪、公估)及其下属分支机构。
裁判要旨:
保险实务中的等待期间条款,系为避免保险人承保实已发生、不符承保要件的危险,致保费收入与保险金支出失衡,原则上应承认其效力。
案情介绍:
丁某向某保险公司投保重大疾病保险,保险合同约定180天等待期,投保70天后丁某被确诊罹患右侧甲状腺乳头状癌。遂向某保险提出理赔申请,某保险公司拒赔,丁某以“1.保险条款约定的180天等待期应属免责条款,保险公司未履行明确说明义务,故该条款不生效。”为由,向法院起诉,诉请某保险公司支付保险金。
代理观点:
保险,保障的是未知风险。依照《保险法》第二条的规定,本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。也就是说,商业保险承保的可保风险要求风险的发生不能是可预知的。意外是不可预知的,所以没有等待期,但是疾病是有先兆的,如果投保人明知将发生疾病,而马上投保从而理赔获利,这种行为,就叫做“逆选择”。
健康保险合同订立时,保险合同中通常会约定在生效的指定时期内,即使发生保险事故,被保险人或受益人也不能获得保险赔偿,如本案保险合同约定的180天,这段时期称为等待期,也称观察期。等待期是保险合同重要且必不可少的规定,是规避带病投保、逆选择的重要手段。
设置等待期的目的是系为避免健康保险合同生效后,于保险人及被保险人均不知情之情况下,因疾病潜伏、症状不明显、发现不易等因素,令保险人承保实已发生、不符承保要件的危险,致保费收入与保险金支出失衡,保险等待期条款的设立基础是为了最大善意契约原则,原则上应承认其效力。
观点延伸:
对于等待期条款,这种情况是最麻烦的,也是产生纠纷最多的情况,具体赔不赔,要看合同条款是怎样定义的。保险监管对此也有一些规定,如对保险产品设置过长的等待期,或通过调整保险金额方式变相延长等待期,或通过等待期内发生风险事故不全额退还所交保险费变相惩罚消费者、损害消费者利益。
对于保险等待期条款是否属于免责条款,实务中,裁判观点也差异很大,在保险法理论界及司法实践中存在一定的争议。由于格式合同的特殊性,《合同法》及《保险法》等相关法律均对其设置了相对严格的规范加以管控。近年来关于格式条款规制法的适用范围,在学界出现了有力的限缩解释。按照这种立场,格式条款规制法仅能适用于格式条款中的附随给付条款,而不能适用于合同核心给付条款。理由是,即便是格式条款的接受方,在交易中也理应关注合同的核心内容,除非他本人不想关注。因此,围绕核心给付条款,格式条款接受方的合同自由并没有受到丝毫的抑制。所以,对于格式合同中的核心给付条款的管控,仍应回归到民法的一般理论,即依据意思表示的瑕疵制度以及显失公平等制度。上述立场在大陆法系的发达国家已经较为成熟。目前我国司法实践中也出现了接受这一立场的倾向。实务中对于保险合同中的等待期条款是否属于不受格式条款规制法管控的核心给付条款?还有待进一步检验。
本文作者 :
周庆元律师
周庆元律师,广东连越律师事务所高级合伙人,连越商业保险法律事务部部长,1993年开始从事律师工作。自1999年起专注保险业法律服务,系广东省保险法律业务领域资深律师。
周庆元律师专注于商业保险、税政管理、婚姻家事、劳动争议、法人治理等法律服务领域,具有丰富的理论知识和实战经验。
周庆元律师多次受省、市律协指派赴广州、深圳、佛山、汕头、东莞等地为各地方律协执业律师、法律院校师生进行保险法律实务宣讲。
周庆元律师拥有独立董事任职资格,还担任广东省律师协会保险法律专业委员会秘书长、广东省律师协会保险法律专家库成员、广东省法学会金融法学研究会理事、广州市律师协会保险法律专业委员会委员、中国广州仲裁委员会仲裁员、广州市经济法学会司法实践工作委员会主任等社会职务。曾荣获广东省律师协会优秀委员、广州市律师协会理论成果一等奖、三等奖等奖项和荣誉。